La relevancia de la gestión de la cadena de suministro en la disponibilidad de vacunas

por Tatiana Nomi.

Según Organización Mundial de la Salud (OMS), la aplicación de vacunas previene de 2 a 3 millones de muertes al año por difteria, tétanos, tos ferina y sarampión, pero se podrían evitar otras 1,5 con una mayor cobertura de vacunación, posible si las cadenas de suministro fueran más eficientes. Por cierto, este es un tema que no recibe mucha atención por parte de los medios, que suelen dar más protagonismo al desarrollo de nuevas vacunas. Sin embargo, si las vacunas no llegan a las personas, no hay inmunización.

Básicamente, existen 2 áreas de vacunación: de emergencia, basada en la logística humanitaria, y continua, que se realiza periódicamente a través de una cadena estructurada. O cadena de suministro de inmunización corresponde a la red de lugares, personas, equipos e información necesaria para que las vacunas lleguen a la población en condiciones ideales. Las cadenas suelen tener 4 niveles: almacén central, almacenes regionales, almacenes municipales y salas de vacunación. El desarrollo de modelos de suministro de vacunas se remonta a fines de la década de 70 como resultado de los esfuerzos para erradicar la viruela. Un hito mundial importante fue la creación del Programa Ampliado de Inmunización de la OMS en 1974 para ampliar la cobertura de vacunación infantil. El programa fue diseñado para administrar la distribución de una pequeña cantidad de vacunas en un número limitado de lugares.

Desde entonces, las complejidades no han hecho más que aumentar: crecimiento poblacional, transformaciones epidemiológicas, variedad de vacunas, ampliación de la población objetivo, aumento de costos y nuevos requerimientos en la cadena de frío. A finales de 2014 la OMS publicó un documento llamada a la acción para resaltar la necesidad de mejorar los procesos logísticos: Cadena de suministro y logística de inmunización: un sistema descuidado pero esencial para los programas nacionales de inmunización. El documento compara el escenario de los años 80 con el actual. Hoy en día, los programas de inmunización necesitan cubrir 2,5 veces más enfermedades, hay una demanda de almacenamiento y transporte de 4 veces más volumen de vacunas y los costos para inmunizar a una persona son 6 veces más altos.

Factores de complejidad

Las vacunas son complejas de manejar, ya que son medicamentos biológicos, con componentes “vivos” en su formulación. Cuando se expone a temperaturas inapropiadas, se produce la inactivación de los componentes inmunogénicos y la vacuna pierde su función. Las especificaciones dependen del inmunobiológico, pero las temperaturas generalmente deben mantenerse en el rango de 2° a 8° C, o en temperaturas negativas de -25° a -15° C. Muchos también se conservan por liofilización (deshidratación), requiriendo dilución antes de la aplicación. Para ello se requiere un diluyente correspondiente que, a diferencia de las vacunas, debe almacenarse en un ambiente climatizado a una temperatura de 25°C.

Al principio, los mayores desafíos logísticos surgieron de la falta de sistemas de monitoreo de temperatura y la falta de equipos adecuados para el almacenamiento y el transporte. A lo largo de los años, estas dificultades han dado lugar a una serie de innovaciones tecnológicas. Se desarrollaron equipos de refrigeración específicos, se hicieron adaptaciones para enfrentar cortes de energía, se desarrollaron cajas térmicas de alto rendimiento y se crearon dispositivos como monitores de botellas (etiquetas termocrómicas que indican visualmente si el producto se mantuvo a la temperatura ideal).

Incluso con los avances, el problema de las vacunas faltantes sigue siendo muy relevante. La ONU estima que cerca de la mitad de las vacunas producidas en el mundo se desperdician, ya sea porque el vial caduca antes o después de abrirlo, o por fallas en el equipo, problemas en el transporte, almacenamiento o manejo inadecuado. Los almacenes a menudo no pueden soportar el volumen creciente, lo que se ve agravado por el embalaje que ocupa un espacio considerable. Otro tema son las campañas anuales de vacunación antigripal, que se realizan en momentos puntuales. Estas operaciones son complejas y requieren más recursos (espacio y equipo), que luego pueden quedar ociosos. Sumado al hecho de que los costos han ido en aumento, esto significa que los gerentes de estas cadenas deben trabajar más para mantener niveles adecuados de existencias de cada uno de los diversos tipos de vacunas, pronosticar con precisión la demanda y reducir el desperdicio.

La imagen brasileña

Las condiciones de Brasil, tanto por sus características (tamaño de la población y extensión territorial) como por su infraestructura, no facilitan las acciones de inmunización. Aquí rige el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), establecido en 1973. La compra de vacunas está centralizada en el Ministerio de Salud, pero la planificación está descentralizada, por lo que las Secretarías Municipales tienen autonomía para definir qué vacunas se necesitan en cada localidad. La cadena brasileña tiene 5 niveles, como se muestra en la figura 1. Los depósitos nacionales están ubicados en RJ, los depósitos estatales son 1 por UF, los depósitos regionales generalmente se insertan en municipios con sedes administrativas del sistema de salud, los depósitos municipales son casi 1 por municipio, y las salas de vacunación son unidades que brindan servicios de salud.

Estructurado cadena de suministro de la inmunización brasileña

El gobierno reporta una cobertura de inmunización promedio del 95%, de 1994 a 2014. Solo se requiere una nota sobre el indicador aquí. La cobertura suele medirse en niños menores de 1 año, considerando un grupo específico de vacunas. Sin embargo, el indicador utiliza las dosis totales aplicadas en el numerador, ignorando factores de adecuación epidemiológica (aplicación a la edad correcta) y adecuación inmunológica (aplicación a los intervalos correctos). En otras palabras, hay cierta sobreestimación en los números. Otros puntos metodológicos pueden ser cuestionados, pero incluso si el número está inflado, se reconoce que el programa brasileño es una referencia en campañas de vacunación masiva.

Pero esto no significa que los resultados se obtengan de manera eficiente. No es raro toparse con noticias sobre el despilfarro o, irónicamente, la falta de vacunas. En 2011, Brasil desperdició más de 6 millones de dosis de la vacuna H1N1 por fecha de vencimiento (un desperdicio de R$ 78 millones). En marzo de 2015, 6 estados reportaron una grave falta de vacunas, incluida la BCG, que protege contra la tuberculosis y cuya aplicación a los recién nacidos se recomienda poco después del nacimiento. Y a pesar de este índice de cobertura, el país vuelve a sufrir de fiebre amarilla. Al principio, la vacuna solo se recomendaba para las regiones consideradas de riesgo. En el caso de un brote en lugares poco probables, la operación logística inicial debe ser de emergencia, y luego se reevalúa la necesidad de un suministro continuo o no. Pero la capacidad de respuesta de emergencia de Brasil no es la mejor: de enero a fines de abril de ese año se confirmaron 715 casos, lo que resultó en 240 muertes.

El hecho de que cada nivel de gestión del PNI desarrolle sus operaciones logísticas de forma aislada, y el hecho de que los sistemas de apoyo a la planificación no estén integrados, nos hace cuestionar la eficiencia de la cadena. Netto (2008) informa que el Sistema de Información de Distribución y Stock de Inmunobiológicos (SI-EDI) no realiza cálculos de reabastecimiento, por ejemplo, con cálculos manuales o con la ayuda de hojas de cálculo. No hay visibilidad del stock en la cadena, y no parece que los municipios sean capaces de realizar una planificación óptima. En cuanto al transporte, el autor también informa que, por falta de recursos económicos, a menudo se utilizan vehículos inadecuados, especialmente a nivel regional y municipal. También se cuestiona la homogeneidad de la cobertura en el país. Domingues y Teixeira (2013) informan que, en 2011, solo el 53,7% de los municipios brasileños tenían cobertura adecuada de vacunación con BCG en niños menores de 1 año, por ejemplo.

A pesar de la clara necesidad de invertir en el desarrollo de sus profesionales, las empresas aún enfrentan muchos desafíos en lo que se refiere a capacitación y capacitación empresarial.

El papel de la gestión de la cadena de suministro

Si en 1976 la distribución de vacunas se denominaba cadena de frio vacuna, en los últimos 5 años el término comenzó a ser sustituido por el concepto de cadena de suministro. A medida que crecen los factores de complejidad y los costos con obtención y el transporte de materiales aumentan, cada vez se hace más esfuerzo por integrar los distintos planes de distribución. Los servicios de inmunización de rutina en instalaciones fijas, los programas de inmunización en lugares remotos y las campañas de vacunación únicas deben pensarse cada vez más de manera integrada, como partes de un plan central, por ejemplo. Las iniciativas para reevaluar las cadenas de suministro van desde la reestructuración de la red, los modos de transporte, los métodos de previsión, la evaluación del impacto del tamaño del embalaje en el transporte y el almacenamiento, el estudio de la compensación entre transporte y almacenamiento, y medir los impactos de la introducción de nuevas vacunas en la cadena existente.

En una encuesta del mercado brasileño de la salud, ILOS constató que la falta de stock promedio de las empresas era del 10,4%, con el 91% de los ejecutivos creyendo que es posible reducir ese número en algún grado. Y aunque creen que es posible reducir la falta de disponibilidad, el 52 % de los encuestados dijo que también es posible reducir los niveles de inventario. La encuesta incluyó a 50 empresas de la industria farmacéutica, y el 86% de ellas informó tener una política de inventario bien definida, revisada al menos una vez al año. Si en el sector privado se cree plausible reducir las ineficiencias, imagínense las oportunidades de mejora existentes en el cadena de suministro de la vacunación brasileña.

En abril de ese año, el Revista de vacunas publicó una edición especial: Creación de cadenas de suministro de inmunización de próxima generación. Uno de los estudios utilizó un modelo para simular el flujo de vacunas en la República de Benin (un país de África occidental), considerando diferentes configuraciones de red. Cuando se consideró la introducción de la vacuna contra el rotavirus, los análisis mostraron que la disponibilidad de la vacuna caería del 93 % al 71 %, y el costo logístico por dosis aumentaría de $0,23 a $0,26. Sin embargo, al cambiar la estructura de la cadena al agrupar los depósitos municipales en zonas, realizar ampliaciones de capacidad y cambios en la estrategia de transporte, las simulaciones demostraron que era posible brindar una disponibilidad del 99%, a un costo menor de $0,18 por dosis.

Estructuras de la cadena de suministro de inmunización inicial y alternativa de Benin

Pensando en el futuro, también se debe tener en cuenta el hecho de que existe una tendencia a desarrollar medicamentos en el segmento de biológicos. Al igual que las vacunas, que tienen componentes “vivos”, estos medicamentos también necesitarán de la cadena de frío, no solo en los procesos logísticos, sino también en los puntos de venta.

Conclusiones

Los procesos de almacenamiento y distribución pueden no ser tan glamorosos como los avances científicos en el desarrollo de nuevas vacunas, pero no son menos importantes. O Plan de acción mundial sobre vacunas de la OMS, un esfuerzo de inmunización ratificado por 194 países miembros de la entidad, tiene objetivos como la erradicación de la poliomielitis y el logro de metas de cobertura en todas las regiones y comunidades del mundo en el período 2011-2020 (la “década de la vacuna”). ”). Tanto en Brasil como en todo el mundo, esto solo será posible una vez que las autoridades comprendan la importancia de gestionar las cadenas de suministro de inmunización. Y una vez que comprendan, deberán tomar medidas para superar los cuellos de botella y las ineficiencias actuales. Antes de eso, muchas personas seguirán sin tener acceso a la protección a la que tienen derecho, y se gastará mucho dinero en el futuro.

Referencias

• Marrón, S. et al. Los beneficios de rediseñar la cadena de suministro de vacunas de Benín (2014)
• Domingues, C. and Teixeira, A. Cobertura de vacunación y enfermedades inmunoprevenibles en Brasil en el período 1982-2012: avances y desafíos del PNI (2013)
• Moeti, M. et al. Sin producto, sin programa: el papel fundamental de las cadenas de suministro para cerrar la brecha de inmunización (2017)
• Netto, G. Contribución para mejorar la gestión logística de la cadena de frío de inmunobiológicos en el Programa Brasileño de Inmunización (2008)
• Organización Mundial de la Salud